NPO法人いきいき元気倶楽部

入会申込書

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　　私は、活動趣旨に賛同し、NPO法人いきいき元気倶楽部への入会申込みをいたします。

申込日平成       年        月          日

　　　　　　　　年会費　　　　　　　　　　　　　　　総会出席議決権　　　　　　

正会員　　□　個人　3,000円　　□　団体　　10,000円　　あり

賛助会員　□　個人一口1,500円　□　団体　　5,000円　　　なし

申込口数　　　　　申込口数　　　　口

正会員　　この法人の目的に賛同して入会した個人又は団体

賛助会員　この法人の目的に賛同し、賛助の意思を持つ個人又は団体

　フリガナ　　

　氏名　　

　生年月日　　明大昭平　　　年　　月　　日　　性別　男　　　　女

　　　　

　　　　　　

　フリガナ　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　自宅住所　〒　　

　　

　ＴＥＬ　　　携帯電話　　

　ＦＡＸ　　　P Cメール　　

＊退会せれる場合は退会届をご提出ください

 お申込方法

　入会をご希望の方は、この入会申込書をE-mailまたは郵便で下記までお送り下さい。

＊ご連絡いただければメールで申し込み用紙を送らせていただくことも可能です。

　また、会費のお支払いは下記口座にお振込みをお願いいたします。

　＜申込先＞

　　事務所NPO法人いきいき元気倶楽部

　　 〒666-0121　兵庫県川西市平野１丁目27番5号

理事長　渡邊紀恵

 　　TEL：090-3861-0824　E-mail：ikiikigenki2016@yahoo.co.jp

　＜ご入金口座＞

　 入会金・寄付金専用口座

 　池田泉州銀行　日生中央支店　（普）１６６７７２

　 名義人　NPO法人　いきいき元気倶楽部　理事　渡邊紀恵